ご予約

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ご予約はお早めに

事前予約制です。　
スクールゾーン等を走行する必要が有る場合は進入許可申請が必要です。
なるべくお早めにご予約をお願い致します。当日でも予約が入ってなければ対応可能。
電話番号　０９０-８３１０-２８００

深夜早朝のご連絡は下記の�@〜�Fの事項及びご希望連絡時間をご記入の上FAXをお願い致します。
FAX番号　０４-２９５７-５６９１

ご指定の時間にこちらからご連絡をさせて頂きます。

通院で往復ご利用の際は治療等が終了し お会計の前に連絡をお願い致します。

ご予約の際には

�@ご利用日時　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　時　　分〜　　時　　分

�Aご乗車場所　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自宅・施設　具体的な住所・施設名

�B目的地　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自宅・施設　具体的な住所・施設名

�C使用器材（車椅子、ストレッチャー等）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　車椅子（ご利用者様の）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　車椅子（無料レンタル品）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　リクライニング車椅子
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ストレッチャー（同乗介助者が必要）

�Dご連絡先及びご担当者様のお名前
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　お名前及びご利用者様との続柄

�Eご利用者様のお名前
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　お名前及びご年齢

�Fご利用者様の状態及び注意事項
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　なるべく具体的に

�G障害者手帳、福祉タクシー券等をお使いになる場合は都度その旨をご連絡下さい。

電話　０９０−８３１０−２８００　FAX 　０４−２９５７−５６９１　担当　戸井
予約が入っている場合は次のURLで他の民間救急・介護タクシーを検索できます
患者等搬送事業者（民間救急車サービス）＠全国検索ガイド">全国民間救急　介護タクシー 全国検索ガイド">全国介護タクシーhttp://www.xn--pckil4a5mwg976rgsir79j.com/